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韶关市城乡居民基本医疗保险、居民大病保险与医疗救助实施“一站式”结算 经办规程(暂行)

时间:2019-02-21    浏览

根据《关于印发<韶关市医疗救助与城乡居民基本医疗保险、居民大病保险实施“一站式”结算工作方案>的通知》(韶民发〔2018383)制定本规程如下:

一、医疗救助“一站式”结算服务范围

(一)救助对象

加入我市城乡居民基本医疗保险的下列人员:

1.城乡最低生活保障对象(以下简称“城乡低保对象”);

2.各县(市、区)集中供养和分散供养的城乡特困供养人员(城镇“三无”人员、农村五保供养对象,以下简称“特困供养人员”)和孤儿;

    3.建档立卡贫困户(不含低保对象和特困供养人员;下同);

    4.低收入救助对象;

    5.其他经市、县(市、区)人民政府认定并在民政部门备案的救助对象。

6.戈谢病患者以及在市福利院集中供养的特困供养人员和孤儿按原政策实施医疗费用保障。

(二)救助范围

救助对象在定点医疗机构发生住院、门诊特定项目、门诊特殊病种的费用,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险报销后,个人自付医疗费用(合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定),在年度累计最高救助限额内按规定比例给予医疗救助。

公式如下:

医疗救助合规费用=总费用-基本医疗报销-大病保险等各类补充保险-自费-住院起付标准-医院减免合规费用。

(三)不予救助的范围

自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;因自身违法行为导致的医疗费用;因自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

(四)医疗救助标准

    救助对象在医保年度(即自然年度)累计最高救助限额内,按照以下救助比例进行住院、门诊医疗救助“一站式”结算。

1.医疗救助“一站式”结算。

    “一站式”结算服务对象在定点医疗机构住院就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险报销后,个人自负住院合规医疗费用(合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定),按下列比例给予医疗救助:

(1)城乡低保对象与建档立卡贫困户住院、门诊特定项目、

门诊特殊病种经医保报销后属于个人负担的医疗救助合规费用按照80%的比例给予救助。

(2)城乡特困供养人员与孤儿住院、门诊特定项目、门诊

特殊病种经医保报销后属于个人负担的医疗救助合规费用按照100%的比例给予救助。

(3)低收入救助对象以及其他经市、县(市、区)人民政

府认定并在民政部门备案的救助对象住院经医保报销后属于个人负担的医疗救助合规费用按照80%的比例给予救助。

(4)医疗救助金计算公式如下:

医疗救助金额=总费用-基本医疗报销-大病保险等各类补充保险-自费-住院起付标准-医院减免合规费用)×规定救助比例

    2.医疗救助“一站式”结算年度限额。

救助对象在医保年度内,医疗救助、二次救助累计救助总额不得超过年度累计最高救助限额。

1)城乡特困供养人员、孤儿,医疗救助不设年度累计救助封顶线,但在一个医保年度内二次救助年度累计最高救助限额原则上不超过2万元。

2)城乡低保对象、建档立卡贫困户、低收入救助对象以及其他经市、县(市、区)人民政府认定并在民政部门备案的救助对象在一个医保年度内医疗救助(含二次救助)累计救助总额原则上不超过10万元。

3.救助对象跨年度住院(含门诊特定项目)的费用,按出院结算时所属年度及救助类别核发医疗救助待遇,医疗救助金额超过当年医疗救助累计最高救助限额的,按实际发生费用所属年度的医疗救助待遇标准分别救助。

二、医疗救助“一站式”结算服务对象录入流程

(一)首年县(市、区)民政、扶贫部门应在20181130日前,将本部门各自救助的对象信息,包括个人信息、救助类别、救助待遇享受起止时间、本年度享受救助待遇的累计金额等录入医保系统的医疗救助“一站式”结算模块(以下简称“系统”)。

(二)县(市、区)民政、扶贫部门应在每月25号前将当月新增、死亡以及因不符合认定条件而停止救助供养或剔除出建档立卡范围的上述对象名单及时在系统中变更信息。退出保障或建档立卡范围时正在住院治疗的,县(市、区)民政、扶贫部门对该对象名单暂时不予变更,待患者出院、医疗救助费用结算完成后再予变更。

三、救助对象医疗救助“一站式”就医流程

(一)救助对象持二代社会保障卡在联网定点医疗机构就医所发生的医疗费用,救助对象结清个人自付部分的医疗费用后,属城乡居民医保基金支付的(含大病保险)或医疗救助金支付的,由定点医疗机构按规定分别记账,救助对象在结算表上签字确认。不属于救助范围的,医疗救助基金不予支付。

(二)救助对象在非联网定点医疗机构就医所发生的医疗费用,需自费全额支付,其医保报销费用由社保经办部门按规定结算,其个人负担的医疗费用应由医疗救助金支付的,由救助对象直接向户籍所在地乡镇(街道)人民政府或县(市、区)民政局按程序申请办理,民政部门需在系统进行救助信息录入并审核确认。

(三)二次医疗救助不实行“一站式”结算,由救助对象直接向户籍所在地乡镇(街道)人民政府或县(市、区)民政局申请办理。

四、医疗救助“一站式”经办结算流程

(一)韶关市定点医疗机构每季度10日前按救助对象户籍所属地分别向对应县(市、区)民政、扶贫部门建议系统申请并打印医疗救助“一站式”费用结算表。

(二)属于跨省及省内异地就医的,由县(市、区)社保分局每季度10日前按救助对象户籍所属地分别向对应县(市、区)民政、扶贫部门建议系统申请并打印医疗救助“一站式”费用结算表。

(三)县(市、区)民政、扶贫部门每季度20日前在系统审核并打印《XXX县(市、区)医疗救助“一站式”费用结算支付表》后向对应的同级县(市、区)社保分局申请代发。

(四)次月5日前,县(市、区)社保分局收集相关资料并在系统及纸质材料中分别确认,交市医保经办机构财务部门支付相应定点医疗机构。

五、医疗救助“一站式”服务财务支付流程

(一)资金来源。医疗救助“一站式”结算所需救助资金,从各县(市、区)城乡医疗救助基金和有关扶贫资金中拨付。

(二)预拨款。年初市民政部门牵头,以上年度医疗救助实际支付费用核定“一站式”结算年度预拨款,并由民政、人社、财政、扶贫联合行文下发给县(市、区)相关对口部门,县(市、区)民政牵头会同县(市、区)扶贫部门根据医疗救助资金和扶贫资金情况确定预拨款来源渠道和金额,联合向同级财政部门申请拨付预拨款到市城乡居民基本医疗保险支出专户(户名:韶关市社会保险服务管理局 账号:44710201040016029   开户行:中国农业银行股份有限公司韶关分行 )。预拨款余额不足时,县(市、区)社保分局应及时告知县(市、区)民政部门,由县(市、区)民政部门商同级扶贫部门向县(市、区)财政部门申请补足预拨款。首次预拨款需在20181120日前划拨到账,额度为1个月支付数。

(三)费用支付。市医保经办机构财务部门收到费用拨付报表后,在规定时限内将结算款项支付给各定点医疗机构。

    (四)年终清算。每年一季度,由市人社与市财政、民政、扶贫部门对上年全市医疗救助“一站式”结算实际支付的费用进行清算。

本规程自印发之日起施行,有效日期至20191231日止。


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