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居民医疗保险热点问答

时间:2020-09-04    浏览

一、城乡居民参保缴费后享受待遇时限如何?
1、城乡居民参保缴费后,从次年1月1日起享受年度城乡居民医保待遇。
2、出生三个月内参保缴费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从出生起至当年度12月31日止;出生三个月后参保缴费的,从缴费次月起至当年度12月31日止。
二、参保居民在定点医疗机构住院起付标准是多少?报销比例多少?
1、住院起付标准:是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。省级三级医院1600元、地市三级医院1000元、二级医院500元、县级二级专科医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。

其中门诊特定项目终生只自付首次起付标准。
2、五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾新生儿等特殊人群的起付标准减半。
3、报销比例:参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,城乡居民医保基金支付比例:一级90%、二级80%、三级70%。
 
三、城乡居民医保基金年度最高支付限额是多少?
    城乡居民医保基金年度最高支付限额缴费一年的8万元,连续缴费两年的12万元,连续缴费三年的16万元,连续缴费四年及四年以上的20万元。
 四、参保居民如何办理医保住院手续?
     参保居民住院,需五天内提供社会保障卡或本人参保证明(使用参保证明的同时持身份证或户口簿)等有效证件进行参保身份确认。在异地联网定点医疗机构就医的,还需提供《韶关市基本医疗转院审批表》或《韶关市居民医疗保险参保人员异地定点医院登记表》。对符合计划生育规定的生育或终止妊娠的,需提供计划生育部门的计生证明原件及复印件。

五、不属于城乡居民医保基金支付范围有哪些?
1)应当从工伤保险基金中支付的;
2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;
4)在境外就医的;
5)除急诊、急救外,在非定点医疗机构就医的;
6)定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的;
7)国家、省、市规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后,有权向第三人追偿。
六、如何办理转院转诊?
     参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的,须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任建议转院意见,并经转出医疗机构医保部门医务部门审核,然后报医保经办机构备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院,但应在3个工作日内补办上述手续。
七、城乡居民基本医疗保险门诊特定项目范围是什么?

(一)门诊特定项目范围:
1、在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;
2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗;
3、慢性肾功能衰竭的透析治疗;
4、器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;
5、再生障碍性贫血、血友病的治疗;
6、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)的治疗;
7、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;
8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗;
9、部分医疗康复项目:残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;
10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。
八、乳腺癌和前列腺癌参保居民门诊特定项目使用激素类药物治疗年度最高支付限额是多少?
    乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元
 九、什么时候缴费?缴费标准是多少?是否需要额外缴纳大病保险保费?
     每年9-11月缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费,2020年度缴费标准为每人280元。所有参保人不需额外缴纳大病保险保费。
 十、城乡居民大病保险大病支付范围、起付标准、保障水平是多少?

大病保险即是对个人负担的政策范围内医疗费用进行二次报销。
 1、支付范围:参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用(包括门诊特定项目和门诊特殊病种),基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分(不含个人基本医疗的先自付部分、市(县)外就医个人先自付部分和住院起付线)纳入大病保险支付范围。大病保险责任范围须与城乡居民基本医疗保险统筹规定的责任范围保持一致。
 2、起付标准:大病起付标准为1.3万元(不含个人基本医疗的先自付部分、市(县)外就医个人先自付部分和住院起付线),一年度内参保居民只承担一个大病起付标准。
 3、保障水平:起付标准以上符合规定的费用0至3万元(含3万元),报销比例为65%,3万元以上报销比例为75%。
 十一、门诊特殊病种范围是什么?

1、高血压病(Ⅱ期);
2、冠心病;
3、慢性心功能不全;
4、肝硬化(失代偿期);
5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期);
6、慢性阻塞性肺疾病;
7、类风湿关节炎;
8、糖尿病;
9、帕金森病;
10、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症);
11系统性红斑狼疮;
12癫痫
十二、韶关市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种月支付限额标准及审核确认有效期

 

 

 

序号

门诊特殊病种名称

统筹基金最高支付限额

审核确认有效期

诊断医疗机构级别

治疗医疗机构级别

1

高血压病

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

2

糖尿病

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

3

冠状动脉粥样硬化性心脏病

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

4

慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

5

脑血管病后遗症

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

6

慢性阻塞性肺疾病

200元/月

长期

一级及以上

一级及以上

7

类风湿关节炎

200元/月

长期

二、三级

一级及以上

8

系统性红斑狼疮

400元/月

长期

二、三级

一级及以上

9

帕金森病

400元/月

长期

一级及以上

一级及以上

10

癫痫

400元/月

长期

二、三级

一级及以上

11

肝硬化(失代偿期)

400元/月

长期

一级及以上

一级及以上

12

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)

480元/月

2

二、三级

一级及以上

 

 

 

十三、韶关市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种准入标准

高血压病

1、符合《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准:非同日3次测量血压高于140/90mmHg;

2、除外症状性高血压。

(二)糖尿病

1、糖尿病典型症状:多尿、烦渴多饮、多食、体重下降等症状,加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl),或空腹血糖≥7.0 mmol/L(140 mg/dl),或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L;

2、若无典型糖尿病症状,重复检查结果仍异常者。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、存在冠心病危险因素;

2、典型心绞痛的发作特点和体征;

3、除外其他原因所致的心绞痛;

4、胸痛发作时心电图有缺血性ST-T动态改变或心电图运动负荷试验阳性(缺血性ST-T动态改变表现为发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复);

5、二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现。

()、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)

1、有明确的器质性心脏病病史;

2、症状:夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等;

3、体征:颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;

4、心脏彩超提示心脏增大,伴或不伴EF值下降;胸片提示心影增大、肺淤血等。

、脑血管病后遗症

1、有脑血管疾病的病史;

2、遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语,或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等。

慢性阻塞性肺疾病

1、40岁以上、有吸烟或有毒颗粒接触史;

2、反复咳嗽、咳痰至少大于2年,和(或)伴有劳力性呼吸困难;

3、吸入扩张剂后肺功能FEV1/FVC<70%。

类风湿关节炎

具有下列4项或4项以上指征的:

1、晨僵至少1小时(≥6周);

2、3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周);

3、腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周);

4、对称性关节炎(≥6周);

5、皮下结节;

6、X线检查显示改变;

7、类风湿因子阳性。

系统性红斑狼疮

具有以下4项标准(至少1项临床标准和1项免疫学标准),或者活检证实为狼疮肾炎且ANA或抗ds-DNA抗体阳性:

1、临床标准:

1急性或亚急性皮肤狼疮表现;

2慢性皮肤狼疮表现;

3口鼻部溃疡;

4脱发;

5炎性滑膜炎,可观察到≥2个以上关节肿胀或压痛伴晨僵;

6浆膜炎;

7肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h,或有红细胞管型;

8神经病变:癫痫发作或精神异常,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或颅神经病变,脑炎;

9溶血性贫血;

10血白细胞减少(<4×109/L=至少1次或淋巴细胞减少(<1×109/L=至少1次;

11 血小板减少(<100×109/L=至少1次。

2、免疫学标准:

1ANA阳性或滴度高于实验室参考标准;

2ds-DNA抗体高于实验室参考标准(ELISA法需两次升高);

3Sm抗体阳性;

4抗磷脂抗体阳性,即狼疮抗凝物阳性,梅毒血清学试验假阳性,抗心磷脂抗体水平异常;

5低补体,包括C3、C4、CH50;

6在无溶血性贫血者,直接coombs试验阳性。

帕金森病

1、符合帕金森病的诊断:

1运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性运动的运动速度及幅度均降低;

2至少符合下列1项特征:(1)肌肉僵直;(2)静止性震颤4-6Hz;(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。

2、支持诊断帕金森病须符合以下3项或3项以上情形:

1单侧起病;

2静止性震颤;

3逐渐进展;

4发病后多为持续性的不对称性受累;

5对左旋多巴的治疗反应良好(70%-100%);

6左旋多巴导致的严重的异动症;

7左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;

8临床病程10年或10年以上。

癫痫

1、临床表现:多种“病症”或综合征,常见有运动感觉、自主神经等方面症状,如意识丧失、口吐白沫、抽搐、出现幻觉、腹痛等;

2、脑电图检查可发现发作性的电活动。

十一、肝硬化

符合以下标准:

符合第(1)、(2)、(3)项,加第(4)或(5)项。

1)有病毒性肝炎、自身免疫或代谢性肝病和长期饮酒等有关病史;

2)有肝功能减退(纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张)和门静脉高压症(脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张)的临床表现;查体见肝脏质地坚硬有结节感;

3)肝功能明显异常:血清总胆红素和结合胆红素升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常,凝血功能异常;

4)影像学检查有肝硬化表现,如:脾静脉和门静脉直径增宽,左右肝叶比例失调,肝外形不规则,脾大等;

5)肝脏活组织检查见假小叶形成。

十二、慢性病毒性肝炎

符合以下标准(乙肝):

1)既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月,现HbsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者;

2HbeAg阳性者,HBV DNA≥105拷贝/ml(相当于20000 IU/ml);或者HbeAg阴性者,HBV DNA≥104拷贝/ml(相当于2000 IU/ml);

3ALT≥2 ULN;或者ALT<2 ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。

符合以下标准(丙肝):

1)有输血,使用血液制品历史,HCV感染者密切接触史;

2)长期饮食不振,肝脾肿大,叩击痛;

3)血清转氨酶升高或反复波动达半年以上;

4)排除乙型肝炎感染,血清中HCV-RNA阳性,HCV抗体阳性;

5)临床上符合使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗,且治疗累计不超过18个月。


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